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昆山智科五金制品有限公司与甲保险公司、乙保
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(2015)沪二中民六(商)再提字第1号 财产保险合同纠纷 再审 民事 上海市第二中级人民法院 2015-09-11 申请再审人昆山智科五金制品有限公司(以下简称智科公司)因与被申请人、被申

  (2015)沪二中民六(商)再提字第1号 财产保险合同纠纷 再审 民事 上海市第二中级人民法院 2015-09-11

  申请再审人昆山智科五金制品有限公司(以下简称智科公司)因与被申请人、被申请人财产保险合同纠纷一案,不服上海市静安区人民法院(以下简称静安法院)(2014)静民四(商)初字第32号民事判决,向本院提起申请再审。本院于2015年5月12日作出(2015)沪二中民六(商)申字第3号民事裁定,裁定提审本案。本院依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。申请再审人智科公司的委托代理人吴景贵、被申请人甲保险公司的委托代理人黄勐到庭参加诉讼。被申请人乙保险公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼,本院依法缺席审理。本案现已审理终结。

  2014年2月14日智科公司起诉至静安法院称,2011年12月26日其与甲保险公司、乙保险公司订立《雇主责任保险》,保险期限从2011年12月7日起至2012年12月6日止。该保单承诺作为被保险人的智科公司缴付保单明细表中列明的保费,智科公司就按保单规定负责赔偿保单明细中列明的保险期限内智科公司依法对其雇员承担赔偿责任。保单所附明细“扩展条款”规定自动承保新员工条款约定:保单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。保单订立后,智科公司按约向甲保险公司支付保险费。2012年2月5日智科公司新员工丁彪入职,同月10日与智科公司订立劳动合同,同年2月25日丁彪在工作时左中指受工伤入院治疗。同年2月23日郑宇鸿在工作时右食指受工伤入院治疗。智科公司遂向甲保险公司报案。2012年8月23日郑宇鸿、丁彪均被认定为工伤十级。2013年2月6日甲保险公司出具理赔通知书,认为郑宇鸿、丁彪均分别于2012年2月23日、25日出险,2月29日上传批单加保,批单从2012年3月1日生效,该事故保险责任不成立。智科公司经与甲保险公司交涉无果,遂起诉,要求判令甲保险公司支付智科公司保险赔偿金人民币(以下币种相同)179,154.56元;乙保险公司对甲保险公司上述赔款承担连带赔偿责任。

  甲保险公司辩称,对事故经过及责任认定无异议。但智科公司员工郑宇鸿、丁彪分别是在2012年2月23日、25日出险,智科公司申保投保信息是2012年2月28日,投保期为2012年3月1日至2014年2月29日,郑宇鸿、丁彪出险时均不在承保范围内,因此拒赔。

  静安法院一审查明,2011年12月6日,智科公司向甲保险公司投了《雇主责任险》,保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX1;保险期限自2011年12月7日至2012年12月6日止;被保险人昆山智科五金制品有限公司;保险责任范围:赔偿在本保险有效期内,在受雇过程中,从事本保险单载明的被保险人的业务有关工作时,遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病,所致伤残或死亡,被保险人根据雇佣合同,须付医药费、伤亡赔偿费,工伤休假期间的工资、应支付的诉讼费用;投保雇员人数95人;总保费计47,512.80元。《雇主责任险》扩展条款第四项规定:“自动承保新雇员条款”;特别约定第五项约定“本保险单将自动承保被保险人新增加的雇员,但被保险人应当于每月10日前向保险公司提供新增雇员名单,被保险人每月提供人员加退保名单一次”。自动承保新员工条款B(30天报告期)为:“本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。由此产生的附加保费在保单到期后进行调整。被保险人应在新员工入职后的30天内,及时向保险公司申报新员工的投保信息”。

  2012年2月10日,智科公司与丁彪订立《全日制劳动合同书》,约定劳动合同自2012年2月5日至2015年2月4日止;从事作业员,合同履行地为昆山。同月13日,智科公司与郑宇鸿订立《全日制劳动合同书》,约定劳动合同自2012年2月13日至2015年2月12日止;从事作业员,合同履行地为昆山。同年2月23日,郑宇鸿在工作中发生砸压事故致右食指受伤。同年2月25日,丁彪在工作中发生挤压事故致左中指受伤。智科公司未为丁彪、郑宇鸿缴纳社会保险。

  2012年2月28日,智科公司向甲保险公司提交加保清单、批改申请书,申请事由从2012年3月1日起至2012年12月6日止;加保总人数39人(其中第1人为丁彪;第5人为郑宇鸿);退保总人数13人。同年3月5日,甲保险公司对智科公司前述申请作出批单,表示兹经智科公司申请,甲保险公司同意将涉案保险单项下的投保人员从2012年3月1日起做如下更改:增加39人,减少13人,详见清单。鉴于上述情况,智科公司应支付一笔保费,计算如下:2000乘(0.01065加0.01410乘0.01935加18乘0.03180)乘12乘280除365等于13,131.62,除本条款规定外,本保险单所载其他条件不变。本批单保费一次性付清,缴费时间为2012年2月29日到2012年3月10日。同日(3月5日),智科公司按前述批单确认的金额支付了相应保费。

  2012年3月28日、5月22日,昆山市人力资源和社会保障局分别出具(昆)工伤认字(2012)第01511号、第02680号工伤认定决定书,决定:认定丁彪、郑宇鸿受到的伤害为工伤。2012年8月23日,苏州市劳动能力鉴定委员会出具(2012)工(昆)第02645号、(2012)工(昆)第02646号苏州市劳动能力鉴定结论通知,核准丁彪、郑宇鸿伤残等级符合拾级。2013年3月28日,智科公司与郑宇鸿订立《协议书》,约定郑宇鸿确认智科公司己经支付工伤期间工资、医疗费等各项费用3,500元;郑宇鸿同意其工伤待遇一次性结算,郑宇鸿同意智科公司补偿各项费用合计76,000元。同月29日,智科公司与丁彪订立《协议书》,约定丁彪确认智科公司己经支付工伤期间工资、医疗费等各项费用12,000元;丁彪同意其工伤待遇一次性结算,丁彪同意智科公司补偿各项费用合计88,000元。嗣后,智科公司向丁彪、郑宇鸿支付了上述《协议书》中约定的款项。

  另查,2013年2月26日,甲保险公司向智科公司出具理赔通知书,核定:此次事故员工郑宇鸿2012年2月23日出险,2012年2月29日上传批单加保,批单从2012年3月1日起生效,属于出险后参保,故此次事故非甲保险公司保险责任。因此,此次事故保险责任不成立,甲保险公司无法赔付。同日(2月26日),甲保险公司向智科公司出具理赔通知书,核定:此次事故员工丁彪2012年2月25日出险,2012年2月29日上传批单加保,批单从2012年3月1日起生效,属于出险后参保,故此次事故非甲保险公司保险责任。因此,此次事故保险责任不成立,甲保险公司无法赔付。

  审理中,智科公司按合同约定表示丁彪一次性伤残补助金为12,000元;一次性医疗补助金为53,864.16元;一次性伤残就业补助金为25,830元,另支付医疗费5,413.33元。郑宇鸿一次性伤残补助金为12,000元;一次性医疗补助金为51,281元;一次性伤残就业补助金为21,525元,另支付医疗费585.60元。甲保险公司表示认可智科公司上述补助金计算金额及医疗费金额。

  审理中,智科公司证人赵某到庭,表示系争保险合同是由其介绍给智科公司,其为经办人。证人赵某并表示甲保险公司给予其培训说收到客户批单后往前推30天开始生效。对证人赵某的身份及证人所说,甲保险公司不予认可。

  静安法院认为,智科公司与甲保险公司签订的保险合同合法有效,双方应予遵守。《雇主责任险》保险责任约定:赔偿在本保险有效期内,在受雇过程中,从事本保险单载明的被保险人的业务有关工作时,遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病,所致伤残或死亡,被保险人根据雇佣合同,须付医药费、伤亡赔偿费,工伤休假期间的工资、应支付的诉讼费用。智科公司雇员郑宇鸿、丁彪分别于2012年2月23日、2月25日在工作时发生伤害事故致右食指、左中指受伤。智科公司为其雇员郑宇鸿、丁彪加保的保险期间为2012年3月1日起至2012年12月6日止,保费亦按此保险期间计付,此系智科公司意思自治,且甲保险公司予以认定。该保险期间成为系智科公司、甲保险公司一致意思自治。故智科公司雇员郑宇鸿、丁彪的出险时间均不在合同约定的保险期间。系争合同约定了本保险单扩展承保智科公司在保险期间内的新员工;由此产生的附加保费在保单到期后进行调整;智科公司应在新员工入职后的30天内,及时向甲保险公司申报新员工的投保信息。现智科公司以对该条款理解有歧义,要求甲保险公司履行赔付义务。根据《雇主责任险》扩展条款第四项约定,保单扩展承保智科公司在保险期间内的新员工,应理解为保险期限在2011年12月7日至2012年12月6日期间,在该期间内凡属智科公司新入职员工,甲保险公司都应按保险合同约定给予自动接收投保,双方不需再另行订立保险合同。智科公司应在新员工入职后30天内及时向甲保险公司申报新员工的投保信息,由此产生的附加保费在保单到期后进行调整,应理解为智科公司在招录新员工后30天内应当向甲保险公司申报并按智科公司申报、甲保险公司批单确认保费及缴纳保费,且审理中,智科公司及甲保险公司均明确表示保单到期后保险未再调整。前述约定中对新员工承担保险责任开始的日期,是以新员工入职之日起开始,还是以智科公司向甲保险公司申报之日开始没有明确表述。但根据《中华人民共和国保险法》第十三条规定,“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”。第十四条规定,“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任”对照“自动承保新员工条款”,可以认定双方对本案保险合同的生效是约定附条件的,也就是对每个新入职员工承担保险责任时间是从智科公司向甲保险公司申报并按约缴费开始。尽管申报的时间和缴费时间不一致,但甲保险公司的批单同意智科公司的申报,故甲保险公司对智科公司雇员郑宇鸿、丁彪承担保险责任应从2012年3月1日起。此外,丁彪、郑宇鸿分别于2012年2月10日、13日与智科公司订立《全日制劳动合同书》,按保险合同约定,智科公司有条件向甲保险公司申报而未及时申报,其行为意味着对自己权利的放弃,且智科公司向甲保险公司提交的批改申请书中申请事由(日期)也从2012年3月1日起至2012年12月6日止,甲保险公司也是以该日期计算智科公司批改后的缴纳保费的期间段,批改申请书中并没有提出甲保险公司应对2012年3月1日以前新入员工承担保险责任的要求,而甲保险公司在不知晓智科公司员工变动情况下,自然以智科公司的申报为依据计算保险金额,智科公司并以该保费金额缴费为甲保险公司承担保险责任开始的日期限,保险责任的承担与申报、缴费行为之间有必然的关联性,且具有合理性。证人赵某所述无相应事实依据,法院对证人赵某所述不予采信。对智科公司的诉请,难以支持。乙保险公司经法院合法传唤,无正当理由拒不到庭,应予缺席判决。据此,静安法院作出(2014)静民四(商)初字第32号民事判决:昆山智科五金制品有限公司之诉不予支持。案件受理费3,883元,由智科公司负担。

  本案再审中,智科公司称:一审法院认定的事实与合同约定严重不符。因为公司人员流动性大,才购买了被申请人推出的包含有“自动承保新员工条款”的雇主责任险,而被申请人在新员工2月份出险后,却强调要以已方填写的批改申请书上申请事由即3月1日起始为保险期间,否认了“新员工入职后30天内,及时向保险公司申报新员工的投保信息”的效力,从而免除了被申请人应于3月1日之前承担的保险责任,如此认定显然与合同本意相悖。请求撤销一审判决,改判或发回重审。

  本院认为,《中华人民共和国保险法》规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中,保险公司提供的格式保险条款《自动承保新员工条款》约定:“本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。被保险人应在新员工入职后的30天内,及时向保险公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费。”对该条款的理解,智科公司与甲保险公司存有争议。智科公司认为,自动承保是指智科公司与新员工签订劳动合同之日起,如发生保险事故,保险公司就应按原保险合同承担保险赔偿责任,而非从智科公司向保险公司提交“批改申请书”之日起。甲保险公司则认为其对新员工承担保险赔偿责任的起算日期为智科公司向其提交的“批改申请书”上载明的申请事由的起始日期,之前智科公司的新员工产生保险事故,不属于保险公司赔偿范围。在当事人对《自动承保新员工条款》存有争议的情况下,根据上述法律规定及争议条款文义,本院再审对智科公司的理解意见予以支持,即《自动承保新员工条款》系指甲保险公司对智科公司新入职员工按原合同约定自动承保,只要智科公司在新员工入职后30天内申报并补缴相应的保费即可。根据在案证据,2012年2月10日,2月13日智科公司分别与丁彪、郑宇鸿签订《全日制劳动合同书》,同月28日,智科公司向甲保险公司提交批改申请书,加保人数包括丁彪、郑宇鸿在内为39人等。3月5日,甲保险公司同意了智科公司的上述批改申请书。据此,再审认定智科公司为其雇员丁彪加保的保险期间为2012年2月10日至2012年12月6日止,为其雇员郑宇鸿加保的保险期间为2012年2月13日至2012年12月6日止,智科公司依法应承担此时间段内的保费。丁彪于该保险期间内的2012年的2月25日出险,甲保险公司应赔偿,具体包括补偿金88,000元、医疗费5,413.33元、工资3,678.16元、住院补助金420元,共计97,511.49元;郑宇鸿于保险期间内的2012年2月23日出险,甲保险公司应赔偿,具体包括补偿金76,000元,医疗费585.6元,工资5,057.47元,共计81,643.07元。原审认为智科公司为其雇员丁彪、郑宇鸿加保的保险期间为2012年3月1日至2012年12月6日止,并据此所作出的判决存有不当,再审予以纠正。智科公司原一审的诉请应获支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项的规定,判决如下:

  二、甲保险公司、乙保险公司应在本判决生效之日起十日内支付昆山智科五金制品有限公司保险赔偿金人民币179,154.56元。

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